EPIDEMIOLOGIA
Il cancro dello stomaco, anche se in questi ultimi 20 anni è andato diminuendo, rimane tuttora uno dei tumori più frequenti e gravi, sicché in tutti i paesi del mondo è uno dei più studiati. Tuttora dal 35 al 50% di tutti i tumori dell'apparato digerente è costituito dal carcinoma gastrico, la cui mortalità rappresenta da sola il 10% circa della mortalità globale per cancro. Vi sono notevoli differenze fra paese e paese e tra singole regioni di uno stesso paese. In Giappone, in Cile, in Finlandia, in Austria e nella Germania Federale si registrano le cifre più alte di mortalità.Viene poi l'Italia, dove il calo della mortalità è stato meno pronunziato che altrove; da noi le cifre più alte vengono segnalate nell'Emilia-Romagna, in Toscana ed in qualche altra regione del nord e del centro, mentre le cifre più basse si riscontrano nel mezzogiorno. Negli Stati Uniti d'America la mortalità per cancro gastrico è bassa, specie in alcuni stati, come il North Dakota e il Michigan. Nei Giapponesi emigrati in America agli inizi del secolo si è registrata una mortalità in calo, fino a raggiungere il tasso della popolazione autoctona, cosa che sta a dimostrare l'importanza dell'alimentazione tra le cause del cancro gastrico. Sono state segnalate notevoli differenze razziali; la maggiore frequenza si riscontra nella razza bianca e nei giapponesi; la minore nella razza nera, ma con alcune eccezioni. Si rileva, per esempio, che di fronte alla bassa mortalità dei negri abitanti nei paesi centro-africani, sta quella relativamente alta dei negri che vivono negli Stati Uniti d'America. Indubbiamente, accanto a quello razziale notevole importanza hanno anche altri fattori, come quelli igienico-sociali, dietetici e geografici, nonché la composizione delle acque, la costituzione del suolo, la latitudine, ecc. Come già detto, in alcuni paesi, come l'Olanda, la Svezia, la Norvegia, gli Stati Uniti, l'Inghilterra e l'Italia, è stata registrata, in questi ultimi anni, una diminuzione della frequenza del cancro gastrico, senza che se ne conoscano le cause; secondo alcuni, determinante sarebbe stato il miglioramento dell'alimentazione, verificatosi dopo la seconda guerra mondiale.
Età e sesso. Il cancro dello stomaco, pur non risparmiando alcuna età, predilige quella che va dai 50 ai 70 anni. Non sono rare, però, le osservazioni al di sotto dei 30 anni e perfino sotto i 20, quando il decorso è più rapido e maligno. Per quanto riguarda il sesso, quello maschile è, in tutte le statistiche del mondo, il preferito, il rapporto essendo di 2:1.
Fattori ereditari, familiari e costituzionali. Si ritiene che esista una sicura predisposizione familiare, come sarebbe dimostrato dalla particolare frequenza, con la quale il carcinoma dello stomaco si manifesta in alcune famiglie. Famoso, fra tutti, l'esempio della famiglia di Napoleone Bonaparte; oltre all'imperatore, infatti, morirono di cancro gastrico il padre, un fratello e due sorelle. In ogni caso viene negata una ereditarietà specifica: si ammette, invece, che esista soltanto una generica predisposizione, legata al fatto che gli individui di una stessa famiglia spesso hanno uguali abitudini di vita, vivono nello stesso ambiente e mangiano gli stessi cibi. Secondo alcuni autori tra i portatori di cancro gastrico prevalgono i soggetti appartenenti al gruppo sanguigno A.
Abitudini alimentari. È molto probabile che le abitudini alimentari abbiano influenza sull'insorgenza del cancro gastrico; vengono considerate specialmente le carenze vitaminiche e proteiche e gli eccessi di alcool. Il fumo del tabacco è ininfluente. È certo, comunque, che il carcinoma dello stomaco predilige le classi meno abbienti, probabilmente in rapporto con le abitudini di vita e soprattutto alimentari. A proposito di fattori dietetici e delle abitudini alimentari va rilevato che il cancro gastrico, così frequente nell'uomo, è rarissimo negli animali domestici ed in quelli di laboratorio. Ciò ha fatto sospettare che la maggiore frequenza del cancro gastrico nell'uomo sia legata al tipo di alimentazione. Infine la preferenza del cancro gastrico per il sesso maschile viene da taluni messa in rapporto con gli errori dietetici ed i disordini alimentari, indubbiamente più frequenti negli uomini, anziché nelle donne.
Malattie predisponenti ed associazioni morbose. Tra le cause morbose predisponenti vanno ricordate: la poliposi gastrica, l'ulcera gastrica, le gastriti croniche e l'anemia perniciosa; se ne deduce che i soggetti con tali malattie predisponenti debbano sottoporsi più degli altri a controlli clinico strumentali. Agli stessi controlli vanno sottoposti i resecati dello stomaco per ulcera gastroduodenale da oltre 15 anni.
ANATOMIA PATOLOGICA
Il cancro può colpire tutte le parti dello stomaco, anche se alcune di esse vengono colpite più frequentemente. In ordine di frequenza, le sedi preferite sono: la regione antropilorica, il corpo, la piccola curvatura, il cardias con la porzione sottocardiale, la grande curvatura, la parete posteriore, la parete anteriore ed il fondo. In letteratura esistono numerose classificazioni del cancro gastrico, e ciò a causa della grande varietà con cui le singole forme possono presentarsi durante la loro evoluzione. In genere si riconoscono 4 varietà macroscopiche:1 - carcinoma vegetante o a cavolfiore;
2 - carcinoma ulcerato;
3 - carcinoma scirroso;
4 - carcinoma gelatinoso.
Sono anche 4 le varietà microscopiche e precisamente:
1 - carcinoma solido;
2 - carcinoma mucoide;
3 - carcinoma con cellule a sigillo;
4 - adeno-acatoma.
Più recentemente Lauren ha distinto due varietà:
1 - varietà intestinale o ben differenziata;
2 - varietà diffusa o indifferenziata.
Zone dello stomaco più colpite dal cancroMODALITÀ DI DIFFUSIONE
Tra tutti i tumori maligni, il cancro dello stomaco è uno di quelli che tende a diffondersi maggiormente; deriva da ciò la sua spiccata malignità. Tra le modalità di diffusione ne ricordiamo tre:a - per contiguità;
b - per via linfatica;
c - per via ematica.
Per contiguità infiltra gli organi vicini, per via linfatica metastatizza nel ricchissimo territorio regionale e per via ematica colpisce specialmente il fegato.
SINTOMATOLOGIA
Il cancro gastrico è, dal punto di vista sintomatologico, una delle malattie più insidiose che si conoscano, sia per la scarsezza dei sintomi iniziali, sia per la notevole varietà e molteplicità della sintomatologia conclamata. Poiché, agli effetti terapeutici, è di estrema importanza la diagnosi precoce, è bene puntualizzare specialmente la sintomatologia iniziale, che è, indubbiamente, la più difficile da indagare ed evidenziare. Nei primi periodi della malattia, infatti, non esistono sintomi caratteristici e può anche mancare completamente qualsiasi sintomo a carico dello stomaco. Ricordiamo, comunque, i sintomi più frequenti.L'anoressia, o perdita dell'appetito, è uno dei sintomi più frequenti del carcinoma gastrico. Inizialmente si ha una modica diminuzione dell'appetito, che in genere passa inosservata; gradatamente si va verso la perdita completa dell'appetito e la repulsione, che all'inizio riguarda solo alcuni cibi, specialmente quelli carnei, e poi si estende a tutti gli alimenti.
La dispepsia, o cattiva di gestione, può accompagnarsi alla anoressia fin dall'inizio, oppure precederla o seguirla. Comunque, essa non manca praticamente mai, solo che se ne indaghino gli aspetti principali.
Opportunamente interrogati, i pazienti riferiscono un senso di peso all'epigastrico, eruttazioni, meteorismo, digestioni difficili e prolungate, talvolta bruciore e acidità e, nelle fasi più avanzate, nausea e vomito, più spesso alimentare. Nessuno dei suddetti sintomi dispeptici ha valore patognomonico, ma l'insorgenza di essi in un soggetto maturo o anziano, la loro persistenza malgrado le opportune correzioni dietetiche e le cure sintomatiche eseguite, devono far sospettare il cancro e consigliare i necessari accertamenti diagnostici. A tal riguardo giova rilevare che spesso la sintomatologia del cancro gastrico rimane allo stadio delle suddette sofferenze dispeptiche per parecchi mesi, e talvolta anche per anni, prima che insorgano i segni della malattia conclamata.
L'astenia è un altro dei segni iniziali. L'infermo lamenta una certa svogliatezza, facile esauribilità alle fatiche fisiche ed intellettuali, pesantezza agli arti inferiori e, nelle fasi più avanzate, cefalea, vertigini, tendenza alla dispnea ed abbattimento fisico e morale.
Il dimagramento è anche un sintomo precoce e talvolta è il primo sintomo a comparire, per cui il paziente non sa rendersi conto della perdita di peso ed è propenso ad attribuirla a preoccupazioni di ordine familiare, professionale, o di altro genere.
Nelle forme conclamate della malattia esso diventa molto vistoso, in rapporto, sia con la scarsa assunzione di alimenti, sia con l'incompleta digestione ed utilizzazione dei cibi ingeriti, sia con l'assorbimento di tossine, a livello della lesione neoplastica ed in conseguenza della gastrite secondaria. Al dimagramento si accompagna sempre disprotidemia ed ipoproteinemia.
L'anemia è costante nel cancro dello stomaco; talvolta essa è tanto precoce e rilevante che taluni ritengono che esista una vera e propria sindrome anemica del cancro gastrico. Ovviamente, essa è più precoce e pronunziata nelle forme ulcerate, che si accompagnano precocemente a stillicidio di sangue o ad emorragie vere e proprie.
Il dolore non è un segno precoce; è più precoce ed intenso nelle forme che interessano il piloro, del quale determinano la progressiva ostruzione. Rispetto al dolore da ulcera quello del cancro non ha andamento ciclico. Trattasi, però, di un fatto non costante, senza dire che, potendo un'ulcera gastrica trasformarsi in cancro, è possibile che il dolore sia ciclico nella fase iniziale della cancerizzazione. Nelle fasi successive dell'evoluzione morbosa il dolore acquista caratteristiche diverse, in rapporto con la localizzazione del cancro. Nelle forme più avanzate il dolore si fa sempre più intenso e tende a diventare continuo, con esacerbazioni parossistiche.
La disfagia, o difficoltà alla deglutizione, è un segno molto precoce e pressoché costante nei tumori localizzati in sede cardiale e sotto-cardiale; più raramente essa si manifesta nei tumori del corpo e dell'antro. Come al solito, la disfagia all'inizio viene lamentata soltanto per gli alimenti solidi e successivamente anche per i liquidi. Non raramente alla disfagia si aggiunge il singhiozzo, sintomo che nelle localizzazioni al corpo e all'antro può manifestarsi anche in assenza di fenomeni disfagici.
Il vomito è un sintomo frequente. Nelle localizzazioni dell'antro e del piloro esso insorge precocemente ed è quasi sempre alimentare, manifestandosi alcune ore dopo l'ingestione dei pasti; nelle localizzazioni del corpo, invece, si manifesta di solito tardivamente e può essere non alimentare. Nei casi a sede cardiale e sotto-cardiale il vomito si manifesta poco dopo l'ingestione dei cibi con le stesse caratteristiche del rigurgito, che si ha nel cancro esofageo. Il vomito alimentare si presenta con residui più o meno grossolani di cibi, ha odore acre e fetido ed è sempre senza tracce di bile: talvolta si presenta con sangue più o meno recente, in quantità variabile.
La stitichezza è molto frequente e dipende dalla scarsa ingestione di alimenti e da fenomeni fermentativi e putrefattivi.
L'emorragia occulta è un altro sintomo molto importante. Più frequenti sono le piccole perdite di sangue, rilevabili con gli esami di laboratorio; le emorragie di maggiore entità sono più rare e possono manifestarsi come ematemesi (sangue dalla bocca) o melena (sangue dal retto). Eccezionalmente l'emorragia rappresenta il primo segno rivelatore della malattia. Non è rara la presenza di piccole quantità di sangue, magari coagulato, nel vomito alimentare.
Si è già detto come le emorragie, palesi ed occulte, siano la causa principale dell'anemia, che, di grado maggiore o minore, è sempre presente nel cancro gastrico.
Gli edemi per i malleoli insorgono con una certa frequenza, localizzandosi prevalentemente agli arti inferiori, si manifestano tardivamente e sono in rapporto con l'aggravarsi dello stato generale.
La febbre può presentarsi nelle fasi più avanzate della malattia; in genere ha le caratteristiche della febbricola e può essere in rapporto con la metastatizzazione nel fegato.
MEZZI DI DIAGNOSI
La visita medica è sempre utile e necessaria e deve precedere l'esecuzione dei mezzi strumentali di diagnosi. Va precisato, però, che nelle forme iniziali è più utile l'interrogatorio dell'ammalato, per la scoperta dei sintomi soggettivi, anziché l'esame clinico dell'addome, che è negativo. Gli esami strumentali correnti sono i seguenti:- l'esame radiografico con doppio contrasto, gassoso e baritato;
- la gastroscopia, che ha il vantaggio sull'esame radiologico di poter eseguire prelievi bioptici dalle zone sospette;
- l'esame istologico, eseguito sui prelievi bioptici prelevati con la gastroscopia.
Oggi è possibile arrivare alla diagnosi del cancro dello stomaco in una fase precoce, che gli anglosassoni chiamano «early gastric cancer». Per ottenere ciò occorre:
1 - tenere sotto controllo i soggetti a rischio (con ulcera gastrica, poliposi o gastrite cronica, ecc);
2 - non sottovalutare i primi sintomi, specie la perdita dell'appetito, il dimagramento e la dispepsia;
3 - eseguire prontamente la gastroscopia e/o l'esame radiologico a doppio contrasto.
